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RESUMO:
A Análise de Causa Raiz é uma metodologia que demonstra ser imprescindível
para qualquer organização, especialmente para a manutenção industrial que
necessita eliminar a reincidência de falhas para sair do modo reativo. Ao
mesmo tempo que a afirmação anterior parece ser consenso entre as
empresas, ainda ocorrem tentativas frustradas de implantação da metodologia
nos mais diversos tipos de empresa, em vários lugares do planeta. Neste
trabalho procura-se apresentar a Análise de Causa Raiz, passo a passo e, ao
mesmo tempo, apontar alguns dos principais fatores que podem causar o
fracasso da implantação da mesma, com base na experiência do autor.
A Análise de Causa Raiz ou RCA (Root Cause Analysis), acrônimo do termo
em inglês bastante utilizado, é uma metodologia imprescindível para que a
manutenção industrial consiga sair do danoso modo reativo.
Para entender melhor o que é modo reativo; pense na situação, onde a equipe
de manutenção se ocupa em tempo integral de reparar os equipamentos que
quebram aleatóriamente. Neste modo, a equipe de manutenção está sempre
sobrecarregada, trabalhando sob a constante pressão de ter que reparar
equipamentos para recolocar a fábrica em operação, outro termo comumente
utilizado para descrever esta situação é “trabalhar apenas para apagar
incêndios”. Neste modo, as despesas de manutenção são, além de elevadas,
praticamente imprevisiveis. Existe constante tensão entre manutenção e
operação pois a manutenção é sempre vista como a grande vilã que impede a
operação de cumprir seu programa de produção e, além disto, responde por
uma considerável parcela dos custos de operação.
Apesar deste fato ser conhecido e as empresas terem cada vez mais
consciência da importância da Análise de Causa Raíz, que doravante
chamaremos apenas de RCA, o que impede a implantação bem sucedida da
metodologia?
Fatores causais: Todos os fatores que logicamente podem afetar resultados,
incluindo aqueles que comprovadamente produzem o fenomeno.
Causas: Os fatores causais que são comprovados ou deduzidos como
causadores, direta ou indiretamente, do fenomeno em análise.
Causa Raiz: A causa que, se corrigida, previniria a reocorrência desta ou de
ocorrências similares. A causa raiz não se aplica apenas a ocorrência em
análise, mas tem implicações genéricas a um grupo amplo de possiveis
ocorrencias, e este é o fundamental aspecto de que a causa deva ser
identificada e corrigida. Poderão ser identificadas uma série de causas que
podem estar interligadas entre si. Esta série deve ser pesquisada até que a(s)
causa(s) fundamental (is) seja(m) identificada(s) e corrigida(s).
Deve-se ressaltar que não existe uma única definição de consenso de Análise
de Causa Raiz no âmbito industrial; as sociedades técnicas, corporações e
empresas possuem suas próprias definições e é raro encontrar duas definições
iguais. Optou-se pela definição abaixo pois a mesma traduz os conceitos
abordados neste trabalho.
Análise de Causa Raiz: é qualquer processo dirigido por evidências que, no
mínimo, revela causas obscuras sobre eventos adversos passados e, desta
forma, expõe oportunidades de melhoria duradouras.
Na própria definição de Análise de Causa Raiz encontramos uma das causas
pela qual a mesma não produz os resultados esperados em vários lugares
onde é implantada: todo o processo deve ser dirigido por evidências.
Constata-se que muitas pessoas fazem deste processo rotina burocrática;
organizam reuniões de análise, elaboram “Brainstorming”, também conhecido
como “tempestade de idéias”, aplicam a técnica do 5 Por Ques sem buscarem
qualquer evidência, ou seja; não investigam o local do incidente, não coletam
amostras, não entrevistam testemunhas e, no pior dos casos, nem analisam os
fatos reais; apegam-se a suposições e hipóstese e daí tiram suas conclusões.
Passo 1: Definir o problema
Menciona-se que Albert Einstein disse que, se tivesse apenas uma hora para
salvar o mundo, ele gastaria 55 minutos para definir o problema e 5 minutos
para resolvê-lo. Esta citação ilustra o quanto é importante a definição do
problema na busca de sua solução. Primeiramente, é importante entender que
qualquer problema ou evento indesejado pode ser definido como a diferença
entre a situação atual e a meta Uma prática comum na definição do problema,
que acaba por dificultar sua análise e consequente solução, é que alguns
grupos escrevem um verdadeiro romance para descrever o problema e, na
maioria das vezes, acabam por definir não apenas um problema mas,vários
problemas na mesma descrição. Veja o exemplo abaixo:
As 9.25am da quarta-feira 2 de Novembro de 2005, enquanto a maquina ABC
estava produzindo o produto XYZ em sua velocidade normal de operação, o
rolamento do eixo principal falhou. Esta falha resultou em 3,2 horas de perda
de produção (3.2 h x $1000/hr = $3200). A falha também afetou o indicador de
manutenção MTBF (Tempo Médio Entre Falhas) que se deslocou para fora do
limite máximo aceitácel definido para o mesmo. Outro fato digno de nota é que
a equipe de análise de vibração havia monitorado esta máquina uma semana
antes do evento e não detectou anomalia.
Quantos problemas estão identificados na descrição? Pelo menos três:
1. A falha resultou em 3,2 horas de perda de produção;
2. A falha afetou o indicador de manutenção MTBF (Tempo Médio Entre
Falhas) que se deslocou para fora do limite máximo aceitável.
3. A equipe de análise de vibração havia monitorado esta máquina uma
semana antes do evento e não detectou a anomalia.
Precisa-se entender que diferentes pessoas ou grupos terão visões diferentes
diante do mesmo problema. Uma forma de se contornar esta dificuldade e
chegar numa definição de consenso é fazer as seguintes simples perguntas:
1. Qual é o problema?
2. Quando aconteceu?
3. Onde aconteceu?
ESTE É APENAS O INÍCIO DESTA INFORMAÇÃO>>> DETALHES MAIOR SOMENTE ATRAVÉS DO CONTATO.